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UNP No.63
Título : La crisis de la salud
Autor : Jaime Gallego Arbeláez
Sección: Salud Pública
Fecha : Septiembre 12 de 2004

La crisis de la salud

Así luce el panorama de los hospitales públicos del país, varios de los cuales se enfrentan a su liquidación, por la falta de ompetitividad en la "venta de servicios."
Fotografía de Iván Castilblanco

La implementación de la Ley 100 de 1993 ha sumido al sistema de seguridad social en salud en la más severa crisis de que se tenga historia en los últimos 50 años.

Jaime Gallego Arbeláez*

La Ley 100 consagra, en sus principios, valores que a todas luces son necesarios para el desarrollo de una política social clara, como son: universalidad (garantía de la protección de las personas sin discriminación alguna), solidaridad (mutua ayuda entre sectores económicos, regionales y comunidad en general, bajo el criterio de apoyo del más fuerte al débil), eficiencia y eficacia (uso adecuado de los recursos, con los mejores resultados en cuanto a indicadores de salud, individual y colectiva) integralidad (cobertura de toda contingencia que afecte la salud) y participación (intervención de la comunidad en la organización, control, gestión y fiscalización de las instituciones y del sistema en su conjunto).

Sin embargo, se evidencia una disociación ente la parte dogmática de la ley inspirada en la visión de un ser humano solidario y humanista, y la orgánica orientada por el criterio individual y de rentabilidad económica.

El perfil de las acciones y las instituciones originadas al amparo de la Ley 100, no corresponde al principio de servicio a la vida y a la rentabilidad social; más bien, obedece a la competencia para alcanzar mayor rendimiento del dinero invertido en el "negocio de la salud", convirtiendo a los pacientes en clientes de un gran mercado.

¿Qué ha sucedido?

1. La desaparición del Ministerio de Salud Pública: su fusión en el Ministerio de Protección Social desdibujó su misión y su función como garante de la salud de los colombianos y como una necesidad social, minimizando su protagonismo. No hay un beneficio claro, pues el único balance fue disminuir el número de funcionarios, sin que ello represente un ahorro significativo en las arcas del Estado.

2. La caída en los indicadores de salud: el incremento de enfermedades que se consideraban en franco declive como la tuberculosis, el paludismo con 150.000 casos nuevos por año, el dengue y el sarampión, sin contar las cifras alarmantes de enfermedades parasitarias, de transmisión sexual e infecciosas como el sida.

En cuanto a las campañas de vacunación, en las que el país era el abanderado de América Latina por los índices de cubrimiento, hoy no alcanzan las metas establecidas, necesarias para el control de ese tipo de enfermedades, y los niveles de vacunación solo son comparables con países como Haití o Paraguay, rezagados históricamente.

Hay que pensar en la posibilidad de que reaparezcan enfermedades que se consideraban prácticamente controladas como el polio, pues su nivel de vacunación bajó en los últimos años del 95% al 82,9%.

3. Los hospitales universitarios y los públicos: de los primeros los hay cerrados, a pesar de que atendían un número importante de personas de escasos recursos económicos, y centraban su actividad en sectores vulnerables de la sociedad. Para poner algunos ejemplos solo basta recordar el Hospital San Juan de Dios y el Lorencita Villegas de Santos de Bogotá, el Universitario de Cartagena, el Ramón González Valencia de Bucaramanga, el San Jorge de Pereira, el Erasmo Meoz de Cúcuta, y el San Juan de Dios de Armenia, entre otros. Los restantes se encuentran en "cuidados intensivos".

El problema fundamental de los hospitales públicos, sean o no universitarios, no es como se presenta la burocracia; aunque es necesario realizar ajustes administrativos que garanticen su eficiencia, la mayor carga en esa crisis la tiene el gobierno central, pues paga, tardíamente y a tarifas irreales, los servicios que se prestan. Tan sólo para el 2001, el 67 % de los diez hospitales públicos universitarios más importantes tenían una cartera mayor de 180 días.

Sin embargo, el eje principal de esta situación recae sobre la falta de trasferencia de los recursos a través del sistema general de participación para la salud, fuente que financia la continuidad y ampliación de la cobertura del régimen subsidiado (artículo 221 de la Ley 100 de 1993) por un monto cercano a 2.5 billones de pesos, y que los certificados de tosería (TES) han puesto en jaque.

Esta situación financiera en los hospitales públicos ha llevado al desabastecimiento, a la falta de insumos y a la deficiente calidad de la atención, pues si no "venden servicios" deben ser liquidados.

Para los usuarios, el problema es cada vez más sombrío, pues al cerrar los hospitales que atendían prioritariamente sectores desprotegidos y vulnerables de la población, no pueden acceder a servicios médicos, y tienen que resignarse a permanecer en casa sin atención, agravar su cuadro clínico, o morir. De hecho, ha habido un incremento significativo de certificados de defunción firmados por médicos legistas del Instituto de Medicina Legal, en pueblos y ciudades. Entre 2001 y 2003, el 60% de certificados que se expidieron fue de personas fallecidas en casa, contra un 3% firmados en clínicas y hospitales.

4. La cobertura: fue una de las finalidades de la implementación de la Ley 100, proyectada para el año 2000 al 100% de la población. Diez años después se estima en un 54 %. Otro elemento de discusión es la carnetización, que no significa cobertura ni acceso a los servicios de salud. No hay una información clara al respecto, pues en un estudio realizado sobre 7.147.125 afiliados al régimen subsidiado, se encontró que solo el 43,6% no tenía el número de identificación, el 8% de los mismos aparecía sin la fecha de nacimiento, el 1,3% sin sexo y 4.665 sin el nombre. Otro problema es la duplicidad de afiliaciones, pues no se sabe cuál es el monto total. Ello demuestra claras deficiencias en el sistema de información.

Mientras algunas entidades incrementan su patrimonio haciendo de la salud un negocio rentable en el país, el panorama para los hospitales públicos, enfrentados a una liquidación eminente, es desolador.
Fotografía de Nelson Nieto

El otro hecho es el acceso a los servicios en ciudades como Bogotá. Se ha detectado un importante número de usuarios afiliados (léase carnetizados) que no tienen atención de servicios de salud, bien sea por dificultades geográficas, de desplazamiento, o de calidad en la prestación de los servicios de las ARS.

5. El aseguramiento: la acción estatal, más orientada a la vigilancia de las características del aseguramiento que a la calidad de la prestación de los servicios, ha llevado al deterioro generalizado de los indicadores de salud, a la mayor crisis hospitalaria nacional, al detrimento de la calidad de los programas de educación en salud y a la desprofesionalización de los actores del sistema.

Debe existir una clara diferencia entre lo que es el aseguramiento y la prestación de los servicios de salud, ya que los aseguradores-prestadores se han convertido en juez y parte. Esto ha generado uno de los problemas graves del sistema de seguridad social en esta área, que junto a la integración vertical, han permitido la conformación de monopolios cada vez más diversos. Hay ejemplos de entidades que incrementaron su patrimonio hasta en un 94 %, llegando a la conclusión de que la seguridad social es uno de los grandes negocios en Colombia.

Como consecuencia de la falta de una prohibición clara de combinar las dos actividades entre aseguramiento y prestación, se ha constreñido el acto médico, fundamentando la atención en la rentabilidad económica y en la contención de costos; ello ha llevado al deterioro de la calidad de la atención, a diferir conductas y procedimientos, agravando en muchas oportunidades las condiciones de salud de los usuarios.

Se debe igualmente considerar la expedición de pisos mínimos tarifarios para la prestación de los servicios, pues esta falta ha sometido a las instituciones a una competencia desleal y a los profesionales de la salud, a las peores condiciones laborales, al punto que es el sector que menos tiene los beneficios de la seguridad social.

6. La salud pública: la falta de una política rectora nacional en salud pública, que oriente y defina políticas a largo plazo, ha hecho que los indicadores se deterioren de forma alarmante.

La posibilidad de aparición de brotes epidémicos, como ocurrió con los casos de fiebre amarilla en el Caribe, evidencia dos aspectos: la falla de los programas de prevención y promoción de la salud y el deterioro del sistema. Habría que preguntarse, ¿por qué se debilitó la producción de biológicos en el país para la prevención? ¿Por qué tuvimos que recurrir al apoyo brasilero para sortear la situación?

Ahora, es necesario tocar dos temas específicos: el aumento de los índices por cáncer en el país y la tasa de mortalidad materna.

Hoy se sabe que en el país ha aumentado dramáticamente la defunción por cáncer, una carga importante por la necesidad de realizar programas de salud pública que acompañen esta patología, su detección temprana, remisión oportuna y manejo adecuado. Ninguna de las tres estrategias se da. Los pacientes son remitidos (contenidos) tardíamente y no se hace un diagnóstico apropiado de esta patología, que además de su alto costo, no está incluida en el plan obligatorio de salud (POS). ¿Qué hacer cuando la población colombiana se encuentra con tasas de pobreza del 66%, según diferentes estudios?

Otro asunto es la mortalidad materna, que según el Ministerio, para el año 2001 predomina con unas proporciones de 104 por cada 100.000 nacidos vivos. No se sabe si dichas tasas se han incrementado en los últimos años, pero lo que sí es cierto es su alto nivel, a lo cual se añade que en promedio cada mujer que muere en estado de gestación deja dos o tres niños huérfanos, generando un drama social importante.

Si se comparan estos datos con la tasa de homicidios que según estadísticas presentadas por el Dane han bajado a niveles cercanos al 50 % en 2003, habría que decir que en este país, la mujer gestante entra a un grupo especial de riesgo de muerte (los llamados sectores vulnerables), el cual se incrementa al doble de la población general. De esta forma, tendríamos que concluir con una reflexión: ¿Será que la Ley 100 de seguridad social en salud ha dejado más muertes silentes que la violencia?

* Decano la Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, integrante de la Red Nacional de Universidades Públicas con Programas de Educación en Salud.